Tollwut

Impfpräventabel: Ja

Tollwut, auch Lyssa oder Rabies genannt, ist eine seit dem Altertum bekannte Krankheit; sie wurde aber erst in der Neuzeit als virale Zoonose erkannt. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben weltweit jährlich rund 59.000 Menschen an Tollwut. Besonders stark verbreitet ist das Virus in Indien, Thailand, tropischem Afrika, Mittel- und Südamerika. Die Länder Australien, Neuseeland, Japan sind tollwutfrei. Für in Deutschland lebende Menschen bestehen gegenwärtig erhöhte Infektionsrisiken fast ausschließlich bei Reisen in Länder mit endemischen Vorkommen der Tollwut. Die Ansteckungsgefahr ist stark abhängig vom Reiseland und der Reiseart. Die größte Gefahr besteht in Südostasien, vor allem für Rucksackreisende und solche Personen, die sich länger in ländlichen Gegenden aufhalten. Aber auch freilaufende Hunde in Städten können eine Gefahr darstellen. Reisende sollten daher vor allem darauf achten, dass sie nicht von Wildtieren oder Hunden gebissen oder geleckt werden. Eine Infektionsquelle sind aber auch Tiere - vor allem Hunde - die aus dem Ausland importiert werden.
Erreger der Tollwut sind neurotrope Viren der Familie der Rhabdoviren, Genus Lyssavirus, einsträngige, umhüllte RNA-Viren. Lyssaviren sind relativ widerstandsfähig gegenüber Kälte, jedoch empfindlich gegenüber Wärme und Detergentien. Innerhalb des Genus Lyssaviren gibt es verschiedene Virusspezies wie z. B. das klassische Rabiesvirus. Der häufigste Überträger und das Hauptreservoir für das klassische Tollwutvirus ist der Hund. Die Viren werden auf den Menschen durch den Speichel infizierter Tiere übertragen meist durch einen Biss.
Für die überwiegende Anzahl der Lyssaviren stellen Fledermäuse das Reservoir dar. Auch in Deutschland und anderen europäischen Ländern wurde das Vorkommen von verschiedenen Lyssaviren bei Fledermäusen nachgewiesen, Fledermaustollwut kann nirgendwo ausgeschlossen werden. Die Übertragung von Lyssaviren von Fledermäusen auf den Menschen ist prinzipiell genauso gefährlich, wie der klassische Fuchstollwut. Daher kann auch für Reisende das Aufsuchen von Fledermaushöhlen eine Tollwut-Infektionsgefahr darstellen.
Bei Kontakt zu Fledermäusen ist grundsätzlich eine postexpositionelle Prophylaxe entsprechend der STIKO-Empfehlung durchzuführen.
Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3 – 8 Wochen, selten kürzer als 9 Tage, in Einzelfällen Jahre.
Die Krankheit beginnt mit unspezifischen Prodromalsymptomen. Nach 2 - 10 Tagen zeigen sich dann deutliche Zeichen einer Enzephalitis mit motorischer Unruhe, Photo- und Hydrophobie, Schluckbeschwerden, tonischen Krämpfen und Somnolenz. Auch ein zunächst depressives Verstimmungsbild kann eine besondere Verlaufsform der Tollwut sein, ebenso wie eine rein paralytische Form mit der Symptomatik eines Guillain-Barré-Syndroms. Tollwut verläuft in der Regel tödlich, sobald typische Krankheitszeichen aufgetreten sind.

Der einzige Weg zur Verhinderung einer möglichen Tollwuterkrankung ist die Impfung bzw. - nach entsprechender Exposition - die simultane Gabe von Impfstoff zusammen mit speziellem Immunglobulin. Bei den modernen Impfstoffen handelt es sich um inaktivierte Tollwutviren, die auf Zellinien gezüchtet wurden. In Deutschland stehen zwei Impfstoffe zur Verfügung, gezüchtet auf human diploid cells = HDC-Impfstoff, bzw. auf purified chick embryo cells = PCEC-Impfstoff. Beide Impfstoffe sind sehr gut verträglich. Man unterscheidet zwischen prä- und postexpositioneller Impfung.
Präexpositionelle Impfung
Die präexpositionelle Impfung ist in Deutschland besonders gefährdeten Personen zu empfehlen, z.B. Tierärzten, Jägern etc. Bei Reisen in Länder mit weiter Tollwutverbreitung (Indien, Thailand, tropisches Afrika, Mittel- und Südamerika u. a.) ist eine vorbeugende Impfung vor allem dann zu erwägen, wenn ein längerer Aufenthalt oder ein Abenteuerurlaub geplant ist. Im einzelnen empfiehlt die WHO die Impfung für Reisende, wenn sie
a) in einem Land mit Tollwutvorkommen - selbst kurzfristig - arbeiten und dabei einem besonderen Risiko ausgesetzt sind;
b) sich längerfristig (länger als einen Monat) in einem Land mit ständiger Tollwutgefährdung aufhalten oder
c) in einem solchen Land - für kürzere oder längere Zeit - entlegene Regionen ohne medizinische Versorgungseinrichtungen bereisen.
Die präexpositionelle Impfung besteht aus 3 Injektionen an den Tagen 0 - 7 - 21 (28); Seit April 2019 hat die WHO eine neue Empfehlung zur Tollwutimpfung herausgegeben; danach sind nur noch 2 Impfungen (Tag 0 und 7) erforderlich; diese Empfehlung wurde bisher nicht in die Fachinformationen aufgenommen und gilt deshalb als "Off-Label-Use" (https://www.dtg.org/images/Startseite-Download-Box/Patienteninformation-WHO-Tollwut-Impfschema-1.pdf).
Postexpositionelle Impfung und Simultanprophylaxe
Personen, die von tollwutverdächtigen oder tollwütigen Tieren gebissen worden sind, oder Personen, bei denen durch Kontakt mit diesen Tieren die Gefahr einer Tollwutinfektion besteht, sind unverzüglich zu impfen und simultan mit Tollwut-Immunglobulin (humanen Ursprungs) oder Tollwut-Immunserum (tierisches Serum, in Entwicklungsländern oft als einziges verfügbar) zu behandeln.
Erfolgt ein Biss von einem tollwutverdächtigen Tier, muss sofort ein Arzt aufgesucht werden - auch im Urlaub! Stehen im entsprechenden Land die neuen, gut verträglichen Zellkultur-Impfstoffe noch nicht zur Verfügung, sollte sofort nach der Erstbehandlung (Impfung + eventuell Immunserum) der Urlaub abgebrochen und die Rückreise nach Europa angetreten werden, damit dort unverzüglich eine komplette Tollwutimpfung mit einem modernen Impfstoff begonnen werden kann. Die alten, früher auch bei uns gebräuchlichen Impfstoffe aus Nervengewebe verursachen häufig neurale Komplikationen und sind daher nur noch, wenn unabdingbar, empfehlenswert.
Eine vollständige Impfbehandlung mit den modernen Impfstoffen besteht nach Exposition aus
entweder insgesamt 5 i. m.-Injektionen an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28 (5-Schema).
oder 2 Mal am Tag 0 (je 1 Impfung rechts sowie links) und 1 Mal am Tag 7 und 21 (2-1-1-Schema). Genaueres siehe Fachinformation der Hersteller.
Eine Schwangerschaft oder Stillen stellen keine Kontraindikation zur Tollwutimpfung dar. Die Impfung nach Exposition muß auf jeden Fall durchgeführt werden, da die Erkrankung sonst tödlich verläuft.

bei weiterer Exposition: 1. Auffrischimpfung: 1 Jahr nach der 1. Impfung; danach alle 5 Jahre

Name: Rabipur

  • Hersteller: GSK (GlaxoSmithKline)
  • Impfstoff gegen: Tollwut
  • Typ: Totimpfstoff
  • Ab: Geburt
  • Bis: ohne Altersgrenze
  • Dosierung:

    Präexpositionelle Prophylaxe
    Grundimmunisierung:
    Konventionelles Schema: 3 mal 1 ml i. m. an den Tagen 0, 7, 21 (oder 28),
    Schnellschema (zugelassen nur für Erwachsene von 18- 65 Jahre): 3 mal 1 ml i. m. an den Tagen 0, 3, 7
    Auffrischimpfungen: alle 2 bis 5 Jahre empfohlen, Titer-Kontrolle entsprechend den offiziellen Empfehlungen (STIKO: Auffrischimpfung bei ‹ 0,5 IE/ml Serum indiziert).

    Postexpositionelle Prophylaxe
    Für zuvor geimpfte Personen: 2 Dosen an Tagen 0 und 3, Tollwut-Immunglobulin ist in solchen Fällen nicht indiziert.
    Für zuvor ungeimpfte Personen:
    Essen-Impfschema (5 Dosen i. m.) an den Tagen: 0, 3, 7, 14, 28
    Zagreb-Impfschema (4 Dosen i. m.) am Tag 0: 2 Dosen, Tag 7 und 21 je eine Dose
    Verkürztes Essen-Impfschema (4 Dosen i. m.) an den Tagen 0, 3, 7, 14 (nur für immunkompetente Personen, vorausgesetzt sie erhalten Tollwut-Immunglobulin im Fall von Expositionen der Kategorie III und II, Fachinformation beachten!)

Name: Tollwut-Impfstoff (HDC) inaktiviert

  • Hersteller: Sanofi Pasteur Europe
  • Impfstoff gegen: Tollwut
  • Typ: Totimpfstoff
  • Ab: Geburt
  • Bis: ohne Altersgrenze
  • Dosierung:

    Präexpositionelle Prophylaxe
    Grundimmunisierung: 3 mal 1 ml i. m. an den Tagen 0, 7 und 28 (oder 21)
    Immunsupprimierte Personen: 2-4 Wochen nach der Grundimmunisierung Antikörperbestimmung durchführen. Bei Antikörperspiegel ‹ 0,5 I.E./ml Gabe einer weiteren Dosis.
    Auffrischimpfungen: sind für langfristigen Impfschutz 1 Jahr nach der 1. Impfung, danach alle 5 Jahre notwendig.

    Postexpositionelle Impfschema bei nicht oder nur unvollständig geimpften Personen:
    Impfung nach Tollwut-Exposition: 5 mal 1 ml i. m. an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28 – keine Gabe von Immunglobulin.
    Simultanprophylaxe nach Tollwut-Exposition: 5 mal 1 ml i. m. an den Tagen 0, 3, 7, 14, 28 + einmalig gleichzeitig mit der ersten Impfstoffgabe eine passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin (20 I. E./kg Körpergewicht), Fachinformation beachten!

Zielgruppe: Säuglinge, Kinder und Jugendliche

Quelle (RKI - Reiseimpfungen für besondere Personengruppen): In Tollwutendemieländern gehören Kinder zu den am häufigsten exponierten Personen. Deshalb sollte bei Kindern auch an die Möglichkeit einer präexpositionellen Tollwutimpfung gedacht werden.

Zielgruppe: Schwangere und Stillende

Eine postexpositionelle Tollwutprophylaxe kann bei Schwangeren und Stillenden grundsätzlich verabreicht werden.