Malaria

Zielgruppe: Entwicklungs- bzw. Katastrophenhelfer / med. Personal / Langzeitaufenthalt

Langzeitreisende (Quelle DTG 2024):
Langzeitreisende (> 4 Wochen) halten sich oft in wechselnden Regionen mit potenziell hohem Expositionsrisiko auf (z. B. abends Aufenthalt im Freien, u. U. moskitoun sichere Unterkunft). Sie haben oft keinen Zugang zu Informationen über die lokale Malariasituation und die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten. Diese Gruppe ist schwer zu beraten. Nach Erläuterung der Schwierigkeiten einer Malariadiagnostik und -behandlung in entlegenen Gebieten und der Unannehmlichkeiten der Reisenunterbrechung sind Langzeitreisende oft einer Chemoprophylaxe zugänglich.
Die Beratung zur Malariaprophylaxe für Auslandstätige mit deutschen Arbeitgebern ist Teil der arbeitsmedizinischen Pflichtvorsorge. Tropenkrankheiten wie die Malaria sind darüber hinaus Berufskrankheiten, die zur Verhinderung Arbeitgeber und Entsendeorganisationen oder in deren Auftrag beratende Ärzte verpflichtet sind, über die Einhaltung der Standards der Berufsgenossenschaften. Der beratende Arzt muss den leitlinienfolgen und dokumentieren, was er gemacht hat und warum er ggfs. von den offiziellen Empfehlungen abgewichen ist. Eine Ablehnung der Langzeitchemoprophylaxe ebenfalls dokumentiert werden.
In Gebieten mit hohem Malariarisiko ist eine Chemoprophylaxe mind. zu Beginn des Einsatzes, während der Hauptübertragungszeiten sowie bei Reisen mit eingeschränktem Moskitoschutz und wechselnden medizinischen Versorgungsmöglichkeiten zu empfehlen. Die Mitgabe von Medikamenten zur NBS und der sichere Umgang damit stellen neben einer guten Expositionsprophylaxe das absolute Minimum einer Malariaberatung dar.
Ein Arbeitgeber in Deutschland ist verpflichtet, die Kosten für Chemoprophylaxe und NSB zu übernehmen und die entsprechenden Medikamente auszustatten.

Erfahrungen bei der Langzeiteinnahme von Malariamedikamenten:

• Atovaquon/Proguanil ist zur Langzeiteinnahme geeignet. Eine Einnahmedauer von 12 Monaten und ggf. auch länger gilt als sicher.
• Doxycyclin wurde z. B. in der Therapie der Akne und der Q-Fieber-Endokarditis über Monate bis Jahre verabreicht. Es kann für mindestens 2 Jahre sicher eingesetzt werden, ggf. auch länger. Als limitierend können sich Hautreaktionen, Fototoxizität und das Auftreten von Vaginalmykosen bei Frauen erweisen.
• Mefloquin zeigt bei längerer Einnahme keine Akkumulation und eine gute Verträglichkeit, die i. d. R. nach Einnahme der dritten Dosis (nach 3 Wochen) beurteilt werden kann. Es kann, falls verträglich, für 3 Jahre und länger eingenommen werden. Bei Langzeiteinnahme wird eine Kontrolle der Leberwerte empfohlen wie auch augenärztliche Kontrollen, da es selten zu Sehstörungen kommen kann. Der Ausschluss von Kontraindikationen sollte vor einer Verordnung schriftlich dokumentiert werden.

Zielgruppe: Säuglinge, Kinder und Jugendliche

Repellentien bei Kindern (Quelle DTG 2024):
Das Mindestalter des Herstellers ist zu beachten. Eine Off-Label-Anwendung von DEET 20 bis 50 % bei Kindern im Alter von 2 bis 23 vollendeten Lebensmonaten sollte jedoch bei Reisen in Malariagebiete erwogen werden, da dies den internationalen Empfehlungen entspricht und die Risiko-Nutzen-Analyse zugunsten einer effektiven Malariaprävention für das Kind ausfällt.
Repellentien sollten nur auf gesunder und intakter Haut und nicht auf Schleimhäuten aufgetragen werden. Ein Kontakt mit den Augen und dem Mund soll daher vermieden werden. Bei kleinen Kindern sollten die Repellentien nicht auf die Hände aufgetragen werden, da diese ggfs. noch häufig in den Mund gesteckt und abgeleckt werden. Repellentien sollten nicht von den Kindern selbst, sondern nur durch Erwachsene mit der Hand aufgetragen werden. Keinesfalls sollen Repellentien in das Gesicht gesprüht werden. Bei längerem Aufenthalt in einem mückensicheren Raum (z. B. vor dem Zubettgehen) sollten die Repellentien mit Wasser und Seife abgewaschen werden.

Chemoprophylaxe bei Kindern (Quelle DTG 2024):
Ein Aufenthalt von Kindern unter 5 Jahren in Malariahochrisikogebieten ist aufgrund ihrer höheren Gefährdung grundsätzlich nicht zu empfehlen. Lässt sich ein Aufenthalt in einem Malariahochrisikogebiet nicht vermeiden, so ist zu beachten:
Auch voll gestillte Säuglinge benötigen eine eigene Malariachemoprophylaxe, da die Konzentration des Medikaments in der Muttermilch einer stillenden Mutter unter Chemoprophylaxe nicht ausreicht, um einen zuverlässigen Schutz beim Säugling zu erreichen.

Atovaquon/Proguanil (in reduzierter Dosis von 62,5 mg/25 mg pro Tablette) ist für Kinder ab 11 kg KG zur Prophylaxe zugelassen. Die CDC empfehlen allerdings Atovaquon/Proguanil zur kontinuierlichen Chemoprophylaxe auch bei Säuglingen ab 5 kg. Die Anwendung bei einem KG unter 11 kg entspricht einem „Off-Label-Use“. Es ist eine umfangreiche und gut dokumentierte Aufklärung der Eltern erforderlich. Atovaquon/Proguanil können zerstoßen und mit der Nahrung oder einem MIlchgetränk vermischt werden.

Mefloquin ist zur Malariaprophylaxe von Kindern attraktiv, da es nur einmal pro Woche verabreicht werden muss. Auch bei Kindern ist über das Risiko von neuropsychiatrischen Nebenwirkungen mit der Möglichkeit von gegebenenfalls bleibenden Schäden umfassend aufzuklären. Über die Häufigkeit dieser Nebenwirkungen bei Kindern, ist nur sehr wenig bekannt. Für den Fall, dass eine Prophylaxe mit Mefloquin durchgeführt wird, sollte auch bei Kindern und Jugendlichen mit der Einnahme des Medikaments mindestens 3 Wochen vor Ausreise begonnen werden, um bei Unverträglichkeit auf ein anderes Medikament wechseln zu können. Insbesondere bei älteren Kindern und Jugendlichen, bei denen eine tägliche Tabletteneinnahme schon gut möglich ist, sollte bei fehlender Kontraindikation eine Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil bevorzugt werden.
Mefliquin-Tabletten können zur Einnahme zerdrückt werdenund in etwas Flüssigkeit suspendiert werden.

Doxycyclin darf wegen möglicher Nebenwirkungen auf Zahnreifung und Knochenbildung erst ab 8 Jahren verabreicht werden. Wie bei Erwachsenen handelt es sich beim Einsatz von Doxycyclin zur Malariaprophylaxe um einen „Off-Label-Use“. Doxycyclin sollte man nicht mörsern.

Die korrekte Dosierung muss eingehalten werden! Exakte Dosierungen für Kinder unter 10 kg KG sollten durch einen Apotheker zubereitet werden. Die regelmäßige Einnahme der Prophylaxe sollte auch bei älteren Kindern durch die Eltern überwacht werden.
Bei einer fieberhaften Erkrankung des Kindes während oder nach einem Tropenaufenthalt sollte man unverzüglich ärztlichen Rat einholen. Bei erkrankten Säuglingen mit Aufenthalt der Mutter in einem Malariarisikogebiet während der Schwangerschaft sollte auch eine konnatale Malaria ausgeschlossen werden.

Notfallselbstbehandlung (NSB) bei Kindern
Der Ständige Ausschuss für Reisemedizin (StAR) der DTG rät ausdrücklich davon ab, mit Kindern an einem Ort zu reisen, an dem das nächste Krankenhaus mehr als 48 h entfernt ist, was das Mitführen einer NSB bedingen würde. Bei Auftreten von Fieber bei einem Kind während oder nach dem Aufenthalt in einem Malariaendemiegebiet sollte sofort med. Hilfe zur Verfügung stehen und aufgesucht werden!

Zielgruppe: Schwangere und Stillende

Schwangere und Stillende (Quelle DTG 2024):
Eine Malaria bei Schwangeren kann schwerwiegender verlaufen als bei Nichtschwangeren und stellt ein hohes Risiko für Mutter und Kind dar. Zusätzlich zur gesundheitlichen Gefährdung der Schwangeren führt eine Malaria u. a. zu einer Durchblutungsstörung der Plazenta. Zudem kann es auch zu einer diaplazentaren Übertragung und zum Auftreten einer konnatalen Malaria beim Kind bis zu mehrere Wochen nach Geburt kommen. Schwangere sollten daher grundsätzlich Reisen in Malariendemiegebiete vermeiden.
Ist dies nicht möglich, sollte das Beratungsziel sein, ein Risikobewusstsein zu schaffen und auf die absolute Notwendigkeit einer konsequenten Expositions- und Chemoprophylaxe hinzuweisen. Im Krankheitsfall sollte zudem schnellstmöglich eine fundierte Diagnostik und qualitativ hochwertige Behandlung erfolgen.
Schwangere sollten sich daher rechtzeitig über die medizinische Infrastruktur vor Ort informieren. Auf den Abschluss einer umfassenden Reisekrankenversicherung inkl. Abdeckung von schwangerschaftsassoziierten Risiken ist ebenfalls zu achten.
Für keines der im Folgenden genannten Malariamedikamente besteht Gewissheit in Bezug auf seine Unbedenklichkeit im Hinblick auf die intrauterine Entwicklung des Kindes. Daher ist in jedem Einzelfall eine strenge Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich:

Mefloquin wird ab dem 1. Trimenon der Schwangerschaft als Malariachemoprophylaxe empfohlen. Bei der prophylaktischen Einnahme von Mefloquin kann aufgrund der Erfahrungen einer exponierten Anzahl mehrerer Tausend Schwangerer davon ausgegangen werden, dass kein erhöhtes Risiko einer Fruchtschädigung besteht.

Zu Atovaquon/Proguanil liegen bisher für eine Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit keine ausreichenden Daten vor. Daher sollte es in Schwangerschaft und Stillzeit nur unter strenger Risikoabwägung verwendet werden.

Doxycyclin ist in der Schwangerschaft ab der 16. SSW kontraindiziert. Ein Einsatz in der Frühschwangerschaft kann im Einzelfall erwogen werden. Unter Einnahme von Doxycyclin in der Frühschwangerschaft (1. Trimenon) ergab eine Metaanalyse von Studien mit über 1000 ausgewerteten Schwangerschaften keine Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko nach Anwendung von Tetracyclinen. In der Stillzeit sollte Doxycyclin nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Zahnverfärbungen wurden bei gestillten Kindern unter Doxycyclin-Einnahme der Mütter nicht beobachtet.

Stillende
Eine allgemeine Empfehlung, ab wann eine stillende Mutter mit ihrem Säugling in ein Malariagebiet reisen kann, lässt sich nicht geben. Die DTG empfiehlt grundsätzlich, auf Reisen mit Kindern < 5 Jahre in Malariarisikogebiete zu verzichten. Ist eine Reise unvermeidbar, sollte die Risikoaufklärung sowie eine Empfehlung zur Chemoprophylaxe für Mutter und Kind Ziel des Beratungsgesprächs sein. Eine konsequente Expositionsprophylaxe ist dringend anzuraten. Repellentien sollten bei stillenden Müttern nicht auf den Bereich der Brüste aufgetragen werden. Stillende sollten sich vor dem Stillen die Hände waschen.

Notfallmäßige Selbstbehandlung (NSB) in der Schwangerschaft
Für Schwangere wird auch für Gebiete mit mittlerem Risiko (Karten und Tabellen sind auf der Seite der DTG einzusehen) eine Malariachemoprophylaxe empfohlen, analog zum Aufenthalt in Hochrisikogebieten. Es sei jedoch erwähnt, dass die zur SBET einsetzbaren Artemisinin-Kombinationspräparate von der WHO inzwischen in allen Trimestern der Schwangerschaft zugelassen sind. Laut WHO ist Artemether/Lumefantrin im ersten Trimester zu bevorzugen.
Schwangere und Stillende sollten im Besonderen dazu ermutigt werden, beim Auftreten malariaverdächtiger Symptome ohne weitere Verzögerung einen Arzt aufzusuchen.